RUDAN OBJASNIO 'ŠVEDSKI MODEL'! Tri stvari su presudile, ali je njihov GLAVNI EPIDEMIOLOG NAPRAVIO STRAVIČNU GREŠKU!

Hrvatski epidemiolog Igor Rudan u novom tekstu koji je objavio Večernji list objasnio je šta misli o “švedskom modelu” u borbi protiv korona virusa, kao i da je lažno uverenje da se "švedski model" po bilo čemu razlikuje od ostalih zemalja - a evo i zašto

Njegov tekst prenosimo u celosti:

O pristupu Švedske u medijima ćete nastaviti da čitate vrlo različita mišljenja. Ovde ću prikazati epidemiološki aspekt, ne ulazeći pritom u srednjoročne i dugoročne posledice švedske strategije na sve druge sfere društva te države, koje će nauka tek vremenom moći da proceni. No, i za razumevanje epidemiološke slike najpre treba razumeti tamošnji kontekst podele vlasti, uloga i odgovornosti u društvu, kao i epidemiološki kontekst.

U Švedskoj, politika je prilično uhodana i birokratska delatnost. Kada nastupi situacija u kojoj je potrebno uključivanje naučnika, politika se načelno ne meša. Pitanja koja treba da reše stručnjaci prepuštaju se državnim agencijama.

Tako je premijer Stefan Lofven prepustio problem pandemije COVID-19 državnom epidemiologu Andersu Tegnelu iz švedskog Nacionalnog instituta za javno zdravstvo. Kao retko gde drugde u svetu, izrada plana odbrane bila je u rukama samo jednog čoveka.

Tegnel je pristupio krizi namećući lična uverenja. Međutim, ona bi se katkad pokazala pogrešnima. Najpre je procenio da se virus neće proširiti iz Kine i doći do Švedske. Zatim je verovao da će biti dovoljno pratiti pojedinačne slučajeve ulaska zaraženih. Bio je uveren da će ih zbrinuti “prvom linijom obrane”. Nije smatrao da bi virus mogao dovesti do brzog slobodnog širenja epidemije. Kada se već znalo za probleme u Italiji, hiljade švedskih porodica koje su se vratile s italijanskih skijališta krajem februara uverio je da krenu odmah na posao. Takođe, preporučio je i da decu pošalju u škole, umesto da te porodice smesti u dvonedeljni karantin. Tražio je to od njih čak i kada bi jedan član porodice pokazivao znakove bolesti, ne testirajući ih. Švedska skijališta je ostavio otvorena.

U očima drugih epidemiologa u svetu, to su bile neopreznosti koje zaista ne bi trebalo činiti tokom epidemije. Međutim, to je bio tek početak. Zatim je Tegnel počeo da govori o postizanju “kolektivnog imuniteta zaražavanjem”. Mnogim epidemiolozima u svetu to je tada zvučalo zaista neobično. Međutim, medijima je to verovatno zvučalo “normalnije” jer to nije radio samo on. Naime, o sličnom su planu ozbiljno govorili i Britanci, Holanđani, pa i Nemci.

Britanci su barem imali “izgovor”. Hteli su da karantin, koji su smatrali neminovnom, odgode za jesen 2020. kako bi izbegli preopterećenje svog zdravstvenog sistema tokom hladnih meseci. Mislili su da će zarazu moći da uspore drugim merama tokom čak šest ili više meseci.

Epidemiolozi su se, međutim, čudili svemu što se zbiva. Naime, iako se, načelno, ceo koncept “kolektivnog imuniteta” može doseći i postupnim zaražavanjem, on se u javno-zdravstvenoj praksi koristi pre svega radi planiranja prevencije zaraze vakcinisanjem. Ako svi moraju da se zaraze da bi se dosegao taj prag, onda to nije sprečavanje zaraze, već masovna zaraza, kao da zdravstveni sistem i ne postoji. Smisao ideje “kolektivnog imuniteta”, barem onaj javno-zdravstveni, očito je sasvim promicao mnogima tih dana, kao i mnoge druge stvari. Zaštititi ljude od zaraze tako da ih sve zarazimo, uz prihvatanje nepredvidivog broja žrtava, sve dok zaraza samu sebe ne samoograniči, zaista nije ono zbog čega imamo javno zdravstvo.

 

 

Uz to, nivo postignute zaraženosti potreban za “kolektivni imunitet” zavisi od parametra R0 novog koronavirusa. On se tada nije mogao znati s dovoljnom sigurnošću. Zato je svako razmišljanje o “prokuživanju”, bez jasnije određene vrednosti R0, zapravo bilo zaražavanje stanovništva naslepo. Nije se znalo ni gde je cilj, a niti koliko bi žrtava pritom moglo biti. Zbog toga su tek retke države u svetu uopšte spominjale “kolektivni imunitet”.

Velika većina zemalja odlučila je što brže smanjiti R0 ispod 1,0 kako bi usporili širenje virusa. Time su zaštitile ljudske živote, kupile vreme, naučile koje su im mere dovoljne za suzbijanje epidemije, te razvijale dalje planove u hodu. Ta strategija je postala poznata kao “čekić i ples”. Temelji se na spašavanju što većeg broja ljudskih života, uz brzo učenje o svojstvima virusa, kao i povlačenje poteza na osnovu najkvalitetnijih raspoloživih informacija.

Sledeća stvar koju treba razumeti o Šveđanima jeste da, prema podacima World Values Surveya, oni iskazuju jedinstvenu kombinaciju poverenja u javne institucije i ekstremni individualizam. To je važno zapamtiti, jer značajno određuje njihov epidemiološki kontekst.

Foto: Tanjug/AP

Kao posledica svog sistema vrednosti, Šveđani imaju izuzetno visok udeo domaćinstava u kojima živi samo jedna osoba, čak oko 40 odsto. Uz dodatu, već postojeću kulturološku distancu među ljudima, to je značilo da je velik deo švedskog naroda već bio u određenoj vrsti karantina.

Vlada ih je dodatno pozvala na oprez i sugerisala održavanje udaljenosti. Stanovništvo Švedske ima i jednu od najviših nivoa lične higijene u svetu. Dakle, u Švedskoj se virusu nije bilo lako širiti. U drugim zemljama EU, većina slučajeva širenja virusa događala se u zatvorenim prostorima i unutar porodica. Tu je Švedska bila u velikoj prednosti.

Nadalje, Švedska je poznata i po svojim programima useljavanja visokoobrazovanog kadra iz svih zemalja sveta, kako bi uravnotežila svoje tržište radne snage. Zbog toga danas čak četvrtinu stanovništva Švedske čine relativno mladi useljenici, koji najčešće žive u velikim gradovima. Oni su tamo postali neka vrsta “tampon-zone” za virus, jer među njima ni brzo širenje zaraze nije dovodilo do značajnijeg broja umrlih.

 

 

Zbog te tri okolnosti – kulture distanciranosti, velikog broja samaca u domaćinstvima i velikog udela mladih i zdravih ljudi u gradovima – Švedska je imala znatno povoljniji epidemiološki kontekst, posebno u odnosu na države južne Evrope.

Međutim, čak i da je zahvaljujući tome mogao unapred da računa na znatno sporije širenje virusa u Švedskoj, Tegnel nije nikako mogao da zna koji to nivo “prokužavanja” treba postići. Kada je R0 oko 2-3, tada je dovoljno “prokužiti” oko 60 odsto ljudi. Ali, ako je R0 oko 5-6, a mogao je da bude, tada bi trebalo “prokužiti” i do 80 odsto i više ljudi.

Pritom, za takvo planiranje bilo bi svakako odgovorno znati i kolika je stopa umiranja među svim zaraženima (IFR). Tada su epidemiolozi širom sveta naslućivali da bi mogla biti oko 1% ili manja. No, procene su temeljili na razumevanju epidemija i ponašanja sličnih virusa. Međutim, za novi virus nisu nikako mogli da znaju koliki je zaista delitelj za izračun stope IFR, jer još nismo imali testove za određivanje antitela u krvi, koji bi nam ga otkrili. Tadašnja zbivanja u Italiji sugerisala su da bi IFR možda mogao da bude i 2 odsto, 3 odsto ili čak i veći, sve dok znatno kasnije nisu objavljeni i službeni podaci prema dobi i polu stanovnika. Zato je svako razmišljanje o “kolektivnom zaražavanju”, a bez veće sigurnosti u parametre R0 i IFR bilo prilično kockanje sa životima svog stanovništva.

Sve veći broj odgovornijih naučnika počeo je negda negoduje i vrši pritisak na Vladu Švedske, pa se premijer Stefan Lofven napokon aktivno uključio u zbivanja. Od 29. marta zabranio je javna okupljanja više od 50 ljudi, čime je smanjio prethodnu Tegnelovu preporuku od 500 osoba. Uvedene su i jasne preporuke osobama iznad 70 godina da ne izlaze iz domova ako to mogu da izbegnu. Svi koji to mogu pozvani su da rade od kuće, izbegavaju sva putovanja koja nisu nužna, te nastoje da budu izvan kuća samo kada nisu gužve.

Štaviše, premijer Löfven je naznačio je i sankcije radi nepridržavanja tih mera. Zatim je, od 1. aprila, zabranio stanovništvu posete domovima penzionera, nakon što je postalo jasno da je virus prodro već u polovinu tih domova u Stokholmu. Društvenim mrežama počela su da se šire i upozorenja da starije od 80 godina neće niti stavljati na respiratore u bolnicama, iako nije sasvim jasno radi li se o proverenoj informaciji. Ali, i takva informacija sigurno je doprinela većem pridržavanju mera. Prema tome, od samog kraja marta Švedska je takođe praktično u karantinu. Veliki deo stanovništva od tada živi na način koji je sasvim otežao širenje virusu. U skladu s time je i opaženo usporavanje broja novozaraženih, koje je nešto sporije od onoga u drugim zemljama, ali ipak prisutno.

 

 

Koliko je zabrinutosti bilo u samoj Švedskoj zbog Tegnelovih odluka svedoči izdanje vodećeg švedskog dnevnog lista “Dagens Nyheter” od 14. aprila. U njemu je čak dvadeset i dvoje najuglednijih švedskih profesora zaraznih bolesti i epidemiologije objavilo zajedničko pismo u kojem su zatražili da se Tegnel povuče i da ostavku, a Vlada preuzme inicijativu i upravljanje krizom. Razume se, kao posledica te kontroverze u medijima brojni građani – a posebno oni stariji – povukli su se u kuće i dodatno učvrstili karantinsku prirodu “Švedskog modela”.

Treba razumeti da se, nakon svih tih zbivanja, u Švedskoj zapravo više i ne događa ništa toliko različito od onoga drugim zemljama, pa zato treba očekivati i slične ishode. To je javno priznao i sam Tegnel, rekavši kako se i oni oslanjaju na fizičku distancu, samo u nešto manje rigoroznoj varijanti. Međutim, mediji brojnih zemalja, kao i pojedinci unutar raznih međunarodnih organizacija, nastaviće iz različitih razloga i motiva pisati o “Švedskom modelu”. Vide u tome dobre alternativne priče – “sami protiv svih”, ili “nikakve mere nisu potrebne”. Ali to je još samo jedna u nepreglednom nizu nedovoljno tačnih informacija kojom ova kriza obiluje. Srećom, razumna rešenja su prevladala na kraju svuda, pa i u samoj Švedskoj.

Da bi neugodnost za Tegnela i njegove sledbenike bila i veća, potrudila se 22. aprila švedska Agencija za javno zdravstvo. Naime, njegov pristup je mogla donekle da iskupi demonstracija da je ipak uspeo u naumu “prokužavanja” vrlo velikog broja ljudi u Švedskoj virusom. Na stranu to, što niko nije mogao da zna je taj imunitet trajan, ni hoće li štititi ljude i od sojeva virusa stvorenih mutacijama. Ali, agencija je iznela procenu kako će već oko trećine stanovnika Stokholma biti zaraženo novim koronavirusom do 1. maja. Nakon manje od 24 sata, agencija je dramatično povukla već objavljeni izveštaj, zbog greške u proračunu.

Šta konkretno znamo o rezultatima Švedske do danas? Uporedimo li broj umrlih u Švedskoj s drugim skandinavskim zemljama, na dan pisanja ovog teksta Švedska ima 2,462 umrlih, tj. 244 na milion stanovnika. Danska ima 443 umrlih, ili 76 na milion stanovnika. Norveška ima 207 umrlih, ili 38 na milion stanovnika, a Finska gotovo jednako, tj. 206 umrlih, ili 37 na milion stanovnika. Možda možemo dodati i Island s 10 umrlih ili 29 na milion stanovnika. Uz to, Švedska nadopunjuje podatke o umrlima unazad dvadesetak dana, pa na taj način javnosti prikazuje manji broj umrlih u stvarnom vremenu.

Ključno je o “Švedskom modelu” shvatiti tek jedno: Tegnel se, za razliku od epidemiologa u drugim zemljama, nije vodio jednim od osnovnih pravila medicinske struke. To je da sve odluke smemo donositi samo na osnovu najboljih mogućih dokaza koje u nekom trenutku imamo. Izložio je švedski narod nepoznatom virusu. Pritom se ponašao kao da o virusu zna više no što je o njemu zaista mogao da zna.

Sada ipak treba pričekati i videti koliko je Tegnel ipak pomogao ekonomiji svojim merama. Ovde se neko mogao zapitati koliko se uopšte može spasiti ekonomija ako ona zavisi od izvoza, a sva strana tržišta izabrala su karantine i zatvorila granice? Ipak, treba priznati da se već sada pokazuje da je poverenje potrošača u Švedskoj palo znatno manje nego u drugim zemljama Evrope. Stoga treba reći da su ovde prikazane ocene ograničene samo na epidemiološki deo znatno šire slike, te se radi o rezultatima s vrlo kratkoročnim uticajem na zbivanja u državi. Trebaće tokom narednih meseci i godina uzeti u obzir i ogroman broj drugih parametara, te pratiti uticaj ovih događanja u Švedskoj na srednjoročnu i dugoročnu sliku.

Foto: AP/Photo

Moglo bi se vremenom pokazati da neke od zemalja, koje su se činile kratkoročnim dobitnicama u prvoj fazi krize, vremenom ipak budu dugoročne gubitnice na brojnim drugim poljima. Da se to ne bi dogodilo i Hrvatskoj, potrebno je tokom idućeg razdoblja pažnju sasvim usmeriti na ekonomiju.

Ipak, u slučaju da se vremenom ne potvrdi uspeh švedske ekonomije u odnosu na susede, već ubrzo će se početi nametati zaključak da su za barem 2.000 preranih i verovatno nepotrebnih smrti Šveđana bile odgovorne neobične procene njihovog državnog epidemiologa.

Uz to, imao je i veliku sreću što se broj stvarno zaraženih virusom, nakon izrade testova i prvih merenja seroprevalencije, pokazao na desetine puta većim od broja potvrđeno zaraženih. Naime, ovo je nov i nepoznat virus, pa to nije moralo da bude tako. Tada bi Tegnelov pristup doveo do još deset puta više smrti. Možete sami izračunati koliki je to broj ljudi i zapitati se da li biste vi želeli da budete u toj poziciji.

Dve ili tri stvari ipak bi mogle pomoći utisku koji je Tegnel ostavio na svoje kolege. Ako je zaita uspeo da sačuva švedsku ekonomiju od posrtanja koje će zabeležiti zemlje u njenom okruženju, tada ćemo iz Švedske dobiti i prve podatke o odnosu između broja žrtava od KOVID-19 kada se dopusti slobodnije kretanje ljudi te celog niza ekonomskih pokazatelja. To će biti vrlo korisne informacije. Takođe, ako se u nekim delovima Švedske postigne zaraženost vrlo velikog procenta stanovništva i time ukaže drugima gde je tačno prag “kolektivnog imuniteta” za KOVID-19, to bi takođe bilo vrlo korisno znati.

I konačno, iduće faze ove krize mogle bi na osnovu novih, kvalitetnih podataka i informacija dovesti do toga da se u narednim razdobljima zaista pređe na mere nalik onima za koje se Tegnell zalagao.

Međutim, tada treba dobro razumeti da se, putem medicine zasnovane na dokazima, do takvog zaključka smelo doći tek pribavljanjem kvalitetnih informacija, tj. testova seroprevalencije, te sprovođenjem većeg broja istraživanja koja su učinjena tokom karantina.

Na zbivanja u Švedskoj pre toga epidemiolozi će i dalje gledati kao na prilično opasno kockanje životima ljudi, u kojem je verovatno bez potrebe nastradao veliki broj Šveđana, iako se do istog zaključka moglo doći na sigurniji i naučno zasnovan način.

BONUS VIDEO: