Da li termini "prvi zaraženi" i "nulti pacijent" imaju isto značenje? (ISPRAVKA)

“Nulti pacijent” je jedan od zvučnih termina koje čujemo i čitamo otkako je počela pandemija SARS-CoV-2. Šta taj termin zapravo znači i da li se radi o sinonimu termina “prvi zaraženi”, za “Raskrinkavanje” pojašnjava epidemiologinja doc. dr. Enisa Ademović.

ermin “nulti pacijent” ne označava isto što i termin “prvi zaraženi”. Da bismo saznali u čemu je razlika između ovih termina i kako se ispravno koriste, kontaktirali smo doktoricu Enisu Ademović, docenticu na Katedri za epidemiologiju i biostatistiku na Medicinskom fakultetu Univerizeta u Sarajevu, koja nam je pojasnila značenje i pravilnu upotrebu ovih termina:

Istraživanje epidemije je široka i posebna oblast u epidemiologiji i za objašnjavanje njenih principa, korištenih termina, metoda i drugih specifičnosti zahtjeva puno više prostora i vremena za pojašnjenje, da bi čitalac, kojem to nije struka, mogao na ispravan način razumjeti.  Ovdje smo se ograničili samo na neke termine koji se koriste u istraživanju epidemije, a koje je teško objasniti izolovano bez pojašnjenja ostalih termina u istraživanju epidemije. Suštinsko razumjevanje zahtjeva mnogo šira i dublja pojašnjenja, kao i objašnjenje epidemiologije, odnosno, lanca transmisije određene zarazne bolesti za koju se ti termini koriste. 

Za navedene, tražene termine  u riječniku epidemiologije “A Dictionary of epidemiology” (Last JM., 2008), indeks slučaj („index case“) je definisan kao prvi zabilježeni slučaj/slučajevi određene bolesti u definiranoj grupi (porodica, populacija) koja je privukla pažnju istraživača. Ako to posmatramo kroz sistem nadzora nad zaraznim bolestima, koji prema definiciji predstavlja “sistematsko prikupljanje podataka o određenim bolestima ili stanjima, analiza i interpretacija tih podataka kao i njihova distribucija svim učesnicima u sistemu nadzora, kao i ostalim zainteresovanim, a u cilju bolje prevencije i kontrole tih bolesti” , na određenom geografskom području, npr.  u nekoj zemlji, u slučajevima kada je epidemija otkrivena putem nadzora, to mogu biti oni slučajevi sa kojim zdravstveni sistem bilježi prisustvo određene bolesti u svom sistemu u određenoj  populaciji, odnoseći se na one bolesti koje nisu bile prisutne u nekom predhodnom definisanom periodu, ili se radi o novoj bolesti. Ukoliko je određeno zarazno oboljenje stalno prisutno u određenoj populaciji u određenom broju, onda se kroz ovaj sistem može uočiti ako dođe do neuobičajenog povećanja broja slučajeva te bolesti koji se očekuje za to stanovništvo u određenom području i određenom vremenu.

Termin prvi slučaj („primary case“) u riječniku epidemiologije “A Dictionary of epidemiology “ (Last JM., 2008) je definisan kao osoba koja je donijela bolest u određenu grupu ljudi, npr u škole, zajednicu, zemlju. Za mnoge epidemije, primarni slučaj se otkrije naknadnim istraživanjem ili, i nakon sveobuhvatnog istraživanja, za tu epidemiju ostaje nepoznat, dok s druge strane, u nekim epidemijama primarni slučaj i indeks slučaj određene zarazne bolesti mogu biti isti slučaj. 

Iz ovoga možemo zaključiti da Mattia jeste index slučaj (ili, kolokvijalno, “nulti pacijent”). Međutim, on nije prvi slučaj, to jest “prvi zaraženi”, kako su to navele Večernje novosti. U članku “Moguće je da je koronavirus u Italiju došao iz Njemačke, kažu naučnici”, objavljenom 11. marta 2020. godine na Reuters-u, Massimo Galli, rukovodilac istraživačke grupe univerziteta i rukovodilac odjeljenja za zarazne bolesti u milanskoj bolnici Sacco, navodi da se zaraza koronavirusom u Italiji počela širiti znatno prije nego što se Mattia prvi put javio u bolnicu u gradu Codogno u Lombardiji (18. februar), što implicira da on nije mogao biti primarni slučaj. 

On [Massimo Galli] je rekao da su njihove analize pokazale da je širenje zaraze u Italiji moralo započeti nekad između 25. i 26. januara, što je dosta prije nego je prvom pacijentu zvanično dijagnosticirana zaraza u Codognou, gradu na sjeveru zemlje. (...)
Doktori su prvobitno vjerovali da je se pacijent iz Codogna, 38-godišnji muškarac imena Mattia, zarazio od kolege koji se nedugo prije kontakta vratio sa poslovnog putovanja iz Kine. Međutim, muškarac je testiran i rezultati su bili negativni, što znači da se lov na izvor zaraze nastavlja. 

Zbunjenost oko ovih termina ne vlada samo u medijima u regiji. Različite “titule” dodane 38-godišnjaku iz Italije, pronašli smo i u raznim svjetskim medijima. Tako su sagovornici u članku New York Timesa “Italija, novi centar pandemije”, objavljenog 21. marta ove godine upotrijebili i termin “pacijent broj 1” nastojeći objasniti da Mattia nije bio primarni slučaj, nego prvi pacijent. 

“Osoba koju zovemo “pacijentom broj jedan” vrlo vjerovatno je pacijent broj 200“ kaže epidemiolog Fabrizio Pregliasco. 

Upotrebu iste fraze nalazimo i u članku italijanskog lista Corriere della Sera (10.03.2020.) sa kojeg su regionalni mediji, pa tako i Dalmacija news,  preuzele vijest. Međutim, prilikom prenošenja vijesti, portal Dalmacija news je promijenio termin “pacijent broj jedan” (ita. Paziente Uno) u “prvi zaraženi”, što je, ako posmatramo kontekst cijele vijesti, neispravno.

Koliko je zapravo teško otkriti porijeklo zaraze tj. primarni slučaj, pojašnjava docentica Ademović:

Kao što je predhodno navedeno, nakon zabilježenog prvog slučaja oboljenja od neke zarazne bolesti,  koji je bio znak “uzbune” za reagovanje  zdravstvenog sistema, ili je privukao pažnju istraživača, u kasnijem toku istraživanja epidemije, primjenom epidemioloških metoda se može otkriti prisustvo ranijih slučajeva povezanih sa izbijanjem te  epidemije, odnosno slučajeva koji za tu epidemiju mogu biti izvor zaraze.  U istraživanju epidemije je jako bitno poznavanje lanca transmisije te zarazne bolesti, ukoliko je uzročnik poznat, odnosno, uvjeta koji su neophodni da bi nastalo određeno zarazno oboljenje, odnosno, šta je rezervoar zaraze za to oboljenje, izvor zaraze koji može biti  bolestan ili zdrav čovjek, životinja ili lešina (kod bolesti koji se prenose sa životinja na čovjeka), na koji način se prenosi određeno zarazno oboljenje, koje je ulazno mjesto u čovjekov organizam, koja populacija je posebno osjetljiva na zaražavanje od te bolesti.  

Docentica Ademović ponudila nam je i primjer otkrivanja primarnog slučaja u nedavnoj epidemiji Ebole:

Npr. u epidemiji Ebole u zapadnoj Africi (2014.- 2016.), 23. marta 2014. godine je prijavljen prvi slučaj oboljelog od Ebola virus oboljenja, od strane zdravstvenih institucija Gvineje Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO).

Tragom objašnjenja kako se zarazio prvi zabilježeni slučaj u epidemiji Ebole 2014-2016 godine, kasnijim retrospektivnim istraživanjem koje je sprovela Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je utvrđeno da je pvi slučaj epidemije Ebole u zapadnoj Africi bio dječak, star 18 mjeseci, stanovnik sela Meliandou u Gvineji koji je 26. decembra 2013. godine razvio simptome karakteristične za Ebolu, temperaturu, tamnu stolicu i povraćanje i nakon dva dana egzitirao (umro). Kako se dječak zarazio nije identificirano, ali pretpostavlja se da je najvjerovatnije kontaktom sa zaraženom divljom životinjom. Slijedeće sedmice u januaru 2014 godine, nekoliko članova dječakove obitelji je razvilo slične simptome sa rapidnim razvojem smrtnih ishoda.  Za objašnjenje mogućih načina prenosa infekcije između ovdje opisanih slučajeva Ebole, neophodno je poznavanje lanca transmisije virusa Ebole, koji nam objašnjava koji su sve uvjeti neophodni da bi nastalo Ebola virusno oboljenje. 

*Ebola je zarazno oboljenje koje uzrokuje virus Ebole koji pripada porodici Filoviridae, roda Ebolavirus, i za kojeg je veći broj epidemioloških i ekoloških studija pokazao da je prirodni rezervoar slijepi miš, a da se čovjek najčešće zarazi kontaktom sa zaraženim divljim primatima (šimpazama, gorilama) boraveći u prirodi. Infekcija sa čovjeka na čovjeka (interhumana transmisija) nastaje kada čovjek preko oštećene kože, sluznica oka, usta i nosa  dođe u kontakt sa krvlju i tjelesnim tečnostima zaražene osobe (urin, pljuvačka, znoj, feces, povraćeni sadržaj, majčino mlijeko, sjemena tečnost), kao i kontaktom sa kontaminiranim predmetima,  a u nekim zemljama Afrike gdje je običaj umrlog dodirivati na sahrani i kontaktom sa umrlim. Inkubacioni period – vrijeme od ulaska virusa Ebole u organizam čovjeka do nastanka prvih simptoma se kreće od 2-21 dan. 

Šta su "klasteri", šta epidemija i pandemija, a šta "outbreak" zarazne bolesti?

Doc. dr. Enisa Ademović se u svom odgovoru osvrnula na još nekoliko termina koji se ovih dana često mogu čuti ili pročitati u domaćim i svjetskim medijima:

“Klaster predstavlja grupiranje (clustering) slučajeva određene bolesti u određenom prostoru i/ili vremenu, u kojem se naglasak stavlja na geografsko grupiranje slučajeva i za koje se sumnja da je veći od onoga koji se očekuje, iako očekivani broj nije poznat, te koji obično upozorava na mogući nastanak epidemije”. 

“Epidemija se definiše kao pojava poremećaja zdravlja (koji može biti različite etiologije, zarazne, nezarazne-hronične, traumatske ili nepoznate) u neočekivanom broju slučajeva, vremenu, mjestu i za to stanovništvo (npr. neuobičajen porast broja slučajeva od određene zarazne bolesti u odnosu na broj slučajeva u predhodnoj godini u istom mjesecu). Takođe, pojava dva ili više međusobno povezanih slučajeva oboljenja od zarazne bolesti, koja se nikada ranije nisu pojavljivala ili se više godina nisu  pojavljivala na jednom području predstavlja epidemiju, kao i u slučaju pojave većeg broja slučajeva oboljenja čiji je uzročnik nepoznat, a praćeno je povišenom temperaturom (febrilnim stanjem). Predhodno je navedeno da se epidemije mogu otkriti putem sistema nadzora, ali se u prosjeku u oko 40% slučajeva, epidemije otkrije putem medija.”

“Takođe, postoji određena razlika u terminima epidemija i outbreak koji se takođe koristi za epidemiju. Termin epidemija se koristi kada se radi o neočekivanom porastu broja slučajeva određene bolesti u odnosu na broj koji se očekuje kroz duži vremenski period na širem geografskom području i koji može trajati mjesecima pa i par godina, a termin outbreak kada je neočekivano povećanje broja slučajeva nastalo u kraćem vremenskom periodu, na manjem području (npr trovanje hranom na svadbi, ili trovanje hranom u nekoliko domaćinstava).”

„Pandemija predstavlja epidemiju koja se proširila na nekoliko zemalja ili na nekoliko kontinenata pogađajući ogroman broj ljudi“.

Dakle, navodi u kojima je Mattia opisan kao “nulti pacijent” su tačni, jer se zaista radi o prvoj osobi koju je zdravstveni sistem u Italiji registrovao kao zaraženu virusom SARS-CoV-2, to jest o “indeks slučaju”. Tvrdnja da se radi o “prvom zaraženom”, pak, nije tačna - jer Mattia nije bio ono što se stručno naziva “primarni slučaj”